पद का नाम	खाद्य सुरक्षा अधिकारी	अभ्यर्थी की उच्चतम शैक्षणिक योग्यता*	स्नातक स्नातकोत्तर डॉक्टरेट उपाधि
उपाधि का विषय चुने*			--Select-- Agricultural Sciences Bio-Chemistry Biotechnology  Chemistry  Dairying  Food Technology Medicine Microbiology  Oil Technology Veterinary Science

व्यक्तिगत विवरण (हाई स्‍कूल की अंकसूची में अंकित नाम ही दर्ज करें।)
अभ्यर्थी का प्रथम नाम*		अभ्यर्थी का मध्य नाम
अभ्यर्थी का अंतिम नाम/सरनेम		अभ्यर्थी का लिंग*	Male Female Transgender
अभ्यर्थी की जन्म तिथि(DD/MM/YYYY)* (हाई स्कूल/हायर सेकेंडरी की अंक सूची पर अंकित जन्मतिथि)		01.01.2025 को आयु :
पिता का नाम *		माता का नाम*

मूल सूचना का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश का मूल निवासी है*	Yes No	श्रेणी* (मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र होने पर ही SC/ST/OBC/EWS के रूप मे आवेदन करें)	UR SC ST OBC EWS
क्या अभ्यर्थी क्रीमी लेयर में आते है*	Yes No	पात्रता की श्रेणी
जाति का नाम(SC,ST,OBC हेतु)*
Abbreviations:	UR - Unreserved, SC- Scheduled Caste, ST- Scheduled Tribe, OBC- Other Backward Classes,EWS-Economically Weaker Sections

विवाह से संबंधित विवरण
क्या अभ्यर्थी विवाहित हैं *	Yes No	पति/पत्नी का नाम
जीवित बच्चों की संख्या*	--Select-- Zero One Two Three Four Five Six	अंतिम बच्चे की जन्म तिथि*(DD/MM/YYYY)
क्या अंतिम बच्चे जुड़वा है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विधवा/तलाक़शुदा/परित्यक्ता महिला है	Yes No

मध्य प्रदेश शासन द्वारा प्राधिकृत प्राधिकारी द्वारा जारी स्थायी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
जारीकर्ता का पदनाम*		प्रमाण पत्र जारी करने वाले जिले का नाम *	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhatarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Maihar Mandla Mandsaur Mauganj Morena Narmadapuram Narsinghpur Neemuch Niwari Pandhurna Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrauli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
प्रमाण पत्र क्रमांक *		प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक*(DD/MM/YYYY)

दिव्यांगता का विवरण
क्या अभ्यर्थी न्यूनतम 40 प्रतिशत या अधिक दिव्यांग है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी को दिव्यांगता प्रमाण-पत्र,सक्षम प्राधिकारी,जिला चिकित्सा मण्डल द्वारा जारी किया गया है *	Yes No
टीप - दिनांक 01.06.2021 तथा उसके पश्चात् जारी दिव्यांगता प्रमाण-पत्र यूडीआईडी पोर्टल के https://www.swavlambancard.gov.in के माध्यम से जारी होने पर ही मान्य होंगे, उक्त तिथि के बाद मैन्युअल प्रक्रिया से जारी किया गया दिव्यांगता प्रमाण-पत्र अमान्य होगा |
दिव्यांगता का प्रकार:*	--Select-- अस्थिबाधित(OH) दृष्टिबाधित(VH) श्रवणबाधित(HH) बहु विकलांग(MD)	दिव्यांगता का प्रतिशत*	%
दिव्यांगता प्रमाण पत्र क्रमांक*		दिव्यांगता प्रमाण पत्र जारी होने का दिनांक(DD/MM/YYYY)*
क्या अभ्यर्थी को परीक्षा केंद्र के भूतल स्थित कक्ष में बैठने की सुविधा की आवश्यकता है*	Yes No
(टीप - ऐसे दिव्यांगजन जिन्हें नियमों के तहत सहलेखक की पात्रता है वे परीक्षा के एक दिवस पूर्व आवश्यक दस्तावेजों के साथ केन्द्राध्यक्ष से अनुमति हेतु संपर्क करें|)

अन्य विवरण
क्या अभ्यर्थी कभी सेवा से पृथक करने के दण्ड से दण्डित किया गया है *	Yes No	क्या अभ्यर्थी के विरुद्ध कोई आपराधिक प्रकरण लंबित है*	Yes No
क्या अभ्यर्थी आयोग की किसी परीक्षा अथवा चयन की विवर्जित अवधि में है*	Yes No
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन अथवा उसके नगर सैनिक/निगम/ मंडल/ स्वशासी संस्थाओ में सेवारत है*	Yes No	यदि अभ्यर्थी सेवारत है तो नियोक्ता अधिकारी को सूचित किया है *	Yes No

मध्‍य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन का विवरण
क्या आपके पास मध्‍य प्रदेश राज्य के रोजगार कार्यालय मे जीवित पंजीयन है	Yes No	पंजीकरण क्रमांक जारी करने वाले जिले का नाम	--select-- Agar Malwa Alirajpur Anuppur Ashok Nagar Balaghat Barwani Betul Bhind Bhopal Burhanpur Chhatarpur Chhindwara Damoh Datia Dewas Dhar Dindori Guna Gwalior Harda Indore Jabalpur Jhabua Katni Khandwa Khargone Maihar Mandla Mandsaur Mauganj Morena Narmadapuram Narsinghpur Neemuch Niwari Pandhurna Panna Raisen Rajgarh Ratlam Rewa Sagar Satna Sehore Seoni Shahdol Shajapur Sheopur Shivpuri Sidhi Singrauli Tikamgarh Ujjain Umaria Vidisha
पंजीकरण क्रमांक		पंजीकरण क्रमांक जारी होने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
मध्यप्रदेश के मूल निवासियों को जीवित रोजगार पंजीयन आवेदन करते समय आवश्यक नहीं होगा किन्तु ऐसे अभ्यर्थियों को साक्षात्कार के समय मध्यप्रदेश के रोजगार कार्यालय का जीवित पंजीयन प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करना अनिवार्य होगा | मध्यप्रदेश शासन की सेवा में कार्यरत -शासकीय /निगम/मण्डल /उपक्रम/आयोग/बोर्ड /विश्वविद्यालय /स्वशासी संस्था के कर्मचारी तथा नगर सैनिक -अभ्यर्थियों को विभाग /कार्यालय द्वारा जारी अनापत्ती प्रमाण-पत्र को मान्य किया जायेगा। उपरोक्तानुसार अनापत्ती प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करने पर रोजगार पंजीयन से छूट रहेगी।

भूतपूर्व सैनिक का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश के भूतपूर्व सैनिक है*	Yes No
यदि भूतपूर्व सैनिक है तो नियुक्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)		यदि भूतपूर्व सैनिक है तो सेवानिवृत्ति की तिथि(DD/MM/YYYY)
भूतपूर्व सैनिक का कुल अनुभव

आयु सीमा में प्रोत्साहन स्वरूप देय छूटों का विवरण
क्या अभ्यर्थी मध्य प्रदेश शासन द्वारा अनुसूचित जाति,अनुसूचित जनजाति एवं पिछड़ा वर्ग कल्याण विभाग की अंतर्जातीय विवाह योजना के अंतर्गत पुरस्कृत सवर्ण पार्टनर है*	Yes No	क्या अभ्यर्थी विक्रम अवार्ड सम्मानित खिलाड़ी है*	Yes No

शैक्षणिक विवरण
स.क्रं.	उत्तीर्ण परीक्षा	उत्तीर्ण परीक्षा का नाम	प्रणाली	विषय	पूर्णांक	प्राप्तांक	प्रतिशत	डिवीज़न	बोर्ड/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम	उत्तीर्ण वर्ष	प्रमाण पत्र में अंकित रोल न./ नामांकन क्र.
1.	हाई स्कूल/ 10 वीं *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
2.	इंटरमीडिएट/ हायर सेकेण्डरी/डिप्लोमा *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
3.	स्नातक *		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
4.	स्नातकोत्तर*		ग्रेड/सी.जी.पी.ए. डिवीज़न					--Select-- First Second Third
* ग्रेड/CGPA के संदर्भ में मेरे द्वारा अंकित प्रतिशत, विश्वविद्यालय द्वारा निर्धारित मापदंड के अनुरूप हैं, इसमें किसी विसंगति हेतु मैं पूर्णतः उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी |

पीएच.डी. उपाधि का विवरण
पंजीकरण संख्या*		पंजीकरण तिथि(DD/MM/YYYY)*
विषय *		शोध का शीर्षक(Title of Research) *
विश्वविद्यालय का नाम *		उत्तीर्ण दिनांक/उपाधि अधिसूचना दिनांक (DD/MM/YYYY)*

यात्रा भत्ता विवरण
क्या आप यात्रा भत्ता का लाभ लेना चाहते है*(केवल मध्य प्रदेश के अनुसूचित जनजाति, अनुसूचित जाति, अन्य पिछड़ा वर्ग (नॉन क्रीमीलेयर) एवं दिव्यांगजन हेतु)	Yes No

अभ्यर्थी का फोटो*	अभ्यर्थी का हस्ताक्षर*
टीप: फोटो की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है। क्या अभ्यर्थी ने अपना फोटो उचित स्थान पर संलग्न किया है	टीप: हस्ताक्षर की JPG स्कैन कॉपी न्यूनतम 20 KB तथा अधिकतम 100 KB तक संलग्न की जा सकती है। क्या अभ्यर्थी ने अपना हस्ताक्षर उचित स्थान पर संलग्न किया है